| Volets |
Initiation _____ |
InitiationPlus _____ |
Compétition _____ |
| Individuel : |
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Équipe : |
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| Participant: Individuel ou Coureur/coureuse de l'équipe |
| Nom : |
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Prénom : |
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| Adresse : |
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App. : |
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| Ville : |
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Province : |
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| Code postal : |
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No.de fédé. : |
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| Sexe : |
Homme _______ |
Femme _______ |
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| Courriel : |
_________________________ |
| Âge ( au 31 decembre 2008 ) : _______________ |
| 2ième participant: Cycliste de l'équipe |
| Nom : |
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Prénom : |
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| Adresse : |
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App. : |
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| Ville : |
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Province : |
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| Code postal : |
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No.de fédé. : |
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| Sexe : |
Homme _______ |
Femme _______ |
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| Courriel : |
_________________________ |
| Âge ( au 31 decembre 2008 ) : _______________ |
Veuillez s.v.p. faire votre paiement au montant total
à l'ordre du Duathlon Sorel-Tracy, 35 St- Nicolas, Sorel-Tracy (QC), J3P-4X4
le chèque devra être en notre possession (avant le 11 mai 2009 date limite).
Lettre US 8 1/2 x 11 orientation Portrait